ANEXO 5: SOLICITUD DE INSCRIPCION COMO SUPERVISADO/A.
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ANEXO 5: SOLICITUD DE INSCRIPCION COMO SUPERVISADO/A.

Formulario de datos para inscribirse como  supervisado/a del Programa Prácticas Profesionales Supervisadas del COPAO.
Para poder ser supervisado/a del Programa de Prácticas Profesionales Supervisadas deberá cumplir los siguientes datos:
Datos personales
(Esta pregunta es obligatoria)
DNI/NIF/NIE
(Esta pregunta es obligatoria)
Nombre:
(Esta pregunta es obligatoria)
Primer apellido
(Esta pregunta es obligatoria)
Segundo apellido
Dirección postal
Dirección Postal a efectos de notificaciones
(Esta pregunta es obligatoria)
Dirección postal
(Esta pregunta es obligatoria)
Código postal
Ciudad
(Esta pregunta es obligatoria)
Provincia
Notificaciones
(Esta pregunta es obligatoria)
Email a efectos de notificaciones del PPSCOPAO-NC
Datos colegiales
(Esta pregunta es obligatoria)
N.º Colegiado/a
(Esta pregunta es obligatoria)
Colegio Oficial de Psicología Adscrito
(Esta pregunta es obligatoria)
Acreditación Nacional del  Consejo General de la Psicología de España en
(Esta pregunta es obligatoria)
Certificación de alta colegial actualizada (menos de seis meses de antigüedad), incluyendo certificación de no encontrarse inhabilitado/a en la fecha de la presente solicitud
(Esta pregunta es obligatoria)

Acreditación de la condición de psicólogo/a sanitario/a, en fecha anterior a la presente solicitud

 (señalar lo que corresponda
(Esta pregunta es obligatoria)
Certificación/copia de seguro de responsabilidad civil de fecha:
Abrir selector de fecha/hora
Datos profesionales:
Domicilio del gabinete o centro de trabajo
(Esta pregunta es obligatoria)
Código postal
(Esta pregunta es obligatoria)
Ciudad
(Esta pregunta es obligatoria)
Provincia
Formación
(Esta pregunta es obligatoria)
Curriculum Vitae
Documentación

A continuación adjunte la siguiente documentación requerida (preferiblemente en formato .zip) 

* Acreditación Nacional del  Consejo General de la Psicología de España.
* Certificación de alta colegial actualizada (menos de seis meses de antigüedad), incluyendo certificación de no encontrarse inhabilitado/a en la fecha de la presente solicitud..
* Acreditación de la condición de psicólogo/a sanitario/a, en fecha anterior a la presente solicitud.
* Certificación/copia de seguro de responsabilidad civil.
* Curriculum Vitae
* Anexo 4 cumplimentado sobre Protección de Datos.
* Documentos acreditativos de los méritos que se alegan.
* Pago de tasas de gestión administrativa.

 

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Solicitud
Deseo inscribirme como supervisado/a en el Programa de Práctica Profesional Supervisada COPAO en Neuropsicología Clínica (PPSCOPAO-NC)

 

 
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