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ANEXO 5: SOLICITUD DE INSCRIPCION COMO SUPERVISADO/A.

Formulario de datos para inscribirse como  supervisado/a del Programa Prácticas Profesionales Supervisadas del COPAO.
Para poder ser supervisado/a del Programa de Prácticas Profesionales Supervisadas deberá cumplir los siguientes datos:
Datos personales
(Esta pregunta es obligatoria)
DNI/NIF/NIE
(Esta pregunta es obligatoria)
Nombre:
(Esta pregunta es obligatoria)
Primer apellido
(Esta pregunta es obligatoria)
Segundo apellido
Dirección postal
Dirección Postal a efectos de notificaciones
(Esta pregunta es obligatoria)
Dirección postal
(Esta pregunta es obligatoria)
Código postal
Ciudad
(Esta pregunta es obligatoria)
Provincia
Notificaciones
(Esta pregunta es obligatoria)
Email a efectos de notificaciones del PPSCOPAO-NC
Datos colegiales
(Esta pregunta es obligatoria)
N.º Colegiado/a
(Esta pregunta es obligatoria)
Colegio Oficial de Psicología Adscrito
(Esta pregunta es obligatoria)
Certificación de alta colegial actualizada (menos de seis meses de antigüedad), incluyendo certificación de no encontrarse inhabilitado/a en la fecha de la presente solicitud
(Esta pregunta es obligatoria)

Acreditación de la condición de psicólogo/a sanitario/a, en fecha anterior a la presente solicitud

 (señalar lo que corresponda
(Esta pregunta es obligatoria)
Certificación/copia de seguro de responsabilidad civil de fecha:
Abrir selector de fecha/hora
Datos profesionales:
Domicilio del gabinete o centro de trabajo
(Esta pregunta es obligatoria)
Código postal
(Esta pregunta es obligatoria)
Ciudad
(Esta pregunta es obligatoria)
Provincia
Formación
(Esta pregunta es obligatoria)
Curriculum Vitae
Documentación

A continuación adjunte la siguiente documentación requerida (preferiblemente en formato .zip) 
Certificación de alta colegial actualizada (menos de seis meses de antigüedad), incluyendo certificación de no encontrarse inhabilitado/a en la fecha de la presente solicitud..
* Acreditación de la condición de psicólogo/a sanitario/a, en fecha anterior a la presente solicitud.
* Certificación/copia de seguro de responsabilidad civil.
* Curriculum Vitae

* Anexo 4 cumplimentado sobre Protección de Datos.
* Documentos acreditativos de los méritos que se alegan.
* Pago de tasas de gestión administrativa.

 

Solicitud
Deseo inscribirme como supervisado/a en el Programa de Práctica Profesional Supervisada COPAO en Neuropsicología Clínica (PPSCOPAO-NC)