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ANEXO 1: SOLICITUD DE INSCRIPCION COMO SUPERVISOR/A.

Formulario de datos para inscribirse como supervisor/a de Prácticas Profesionales Supervisadas del COPAO.
Para poder ser supervisor/a de Prácticas Profesionales Supervisadas del COPAO deberá cumplir los siguientes datos:
Datos personales
(Esta pregunta es obligatoria)
DNI/NIF/NIE
(Esta pregunta es obligatoria)
Nombre:
(Esta pregunta es obligatoria)
Primer apellido
(Esta pregunta es obligatoria)
Segundo apellido
Dirección postal
Dirección Postal a efectos de notificaciones
(Esta pregunta es obligatoria)
Dirección postal
(Esta pregunta es obligatoria)
Código postal
(Esta pregunta es obligatoria)
Ciudad
(Esta pregunta es obligatoria)
Provincia
Notificaciones
(Esta pregunta es obligatoria)
Email a efectos de notificaciones del PPSCOPAO-NC
Datos colegiales
(Esta pregunta es obligatoria)
N.º Colegiado/a
(Esta pregunta es obligatoria)
Colegio Oficial de Psicología Adscrito
(Esta pregunta es obligatoria)
Acreditación Nacional del  Consejo General de la Psicología de España en
(Esta pregunta es obligatoria)
Certificación de alta colegial actualizada (menos de seis meses de antigüedad), incluyendo certificación de no encontrarse inhabilitado/a en la fecha de la presente solicitud
(Esta pregunta es obligatoria)

Acreditación de la condición de psicólogo/a sanitario/a, en fecha anterior a la presente solicitud

 (señalar lo que corresponda
(Esta pregunta es obligatoria)
Certificación/copia de seguro de responsabilidad civil de fecha:
Abrir selector de fecha/hora
Datos profesionales:
(Esta pregunta es obligatoria)
Domicilio del gabinete o centro de trabajo
(Esta pregunta es obligatoria)
Código postal
(Esta pregunta es obligatoria)
Ciudad
(Esta pregunta es obligatoria)
Provincia
(Esta pregunta es obligatoria)
Curriculum Vitae
Méritos de Supervisión presentados

Señalar lo que corresponda

 

Documentación

A continuación adjunte la siguiente documentación requerida (preferiblemente en formato .zip) 

Acreditación Nacional del  Consejo General de la Psicología de España.
Certificación de alta colegial actualizada (menos de seis meses de antigüedad), incluyendo certificación de no encontrarse inhabilitado/a en la fecha de la presente solicitud..
* Acreditación de la condición de psicólogo/a sanitario/a, en fecha anterior a la presente solicitud.
* Certificación/copia de seguro de responsabilidad civil.
* Curriculum Vitae

* Anexo 4 Cumplimentado sobre Protección de Datos.
* Anexo 2 Declaración Jurada.

*  Documentos acreditativos de los méritos que se alegan.

 

Solicitud

SOLICITA EXPRESAMENTE ser admitido e inscrito como supervisor para el desarrollo del Programa de Práctica Supervisada COPAO en Neuropsicología Clínica: